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Leistungen bei der Kasse durchsetzen

Rollstuhl, Kur, Haushaltshilfe – manche Leistungen der Krankenkassen gibt es nur auf Antrag. Doch was tun, wenn dieser abgelehnt wird?
von Angelika Bauer-Delto, 21.12.2017

Antrag abgelehnt? Experten raten: Nicht aufgeben

Shutterstock/fizkes

Der Sprechstundenhilfe die Versichertenkarte reichen und schon gibt es das Medikamentenrezept oder die Röntgenuntersuchung. So einfach ist es nicht immer. Zahnersatz zum Beispiel oder auch eine Reha muss der Patient vorab bei seiner Krankenkasse beantragen. Diese prüft jeden Fall einzeln. Sie hat dabei einen gewissen Ermessensspielraum, muss sich aber innerhalb gesetzlicher Vorgaben bewegen.

Ein Nein ist normal

Ein Großteil der gewünschten Leistungen wird denn auch bewilligt, doch gibt es erhebliche Unterschiede zwischen den Bereichen. Eine aktuelle Studie des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) ergab für das Jahr 2015, dass 97 Prozent der Anträge auf häusliche Krankenpflege sowie 87 Prozent der Anträge auf Hilfsmittel genehmigt wurden. Fast jeden fünften Antrag auf eine stationäre Vorsorge- oder Rehamaßnahme haben die Versicherungen dagegen zunächst abgeblockt. Die Ablehnungsquoten sind hier von Kasse zu Kasse sehr unterschiedlich.

Anträge sind nötig für:

  • Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen wie Chemotherapie
  • Häusliche Krankenpflege durch einen Pflegedienst
  • Haushaltshilfe, wenn der Patient sich nicht selbst versorgen kann
  • Heilmittel wie Krankengymnastik, Sprach- oder Ergotherapie bei langfristiger Verordnung
  • Hilfsmittel wie ein Rollstuhl, Hörgeräte oder Badehilfen
  • Psychotherapie im Anschluss an die genehmigungsfreien Sitzungen
  • Vorsorgekuren wie eine Mutter- beziehungsweise Vater-Kind-Kur  
  • Fester Zuschuss beim Zahnersatz

Erfolgsaussichten steigern

Informieren Sie sich über das optimale Vorgehen, ehe Sie den Antrag stellen – am besten direkt bei Ihrer Krankenversicherung. "Die Kassen sind zu einer Beratung verpflichtet", sagt Ann Marini, Sprecherin des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen (GKV).

Auch Ihr Arzt kann Sie bei Ihrem Vorhaben unterstützen. Er weist darauf hin, welche Heil- oder Hilfsmittel man nicht direkt auf Rezept erhält, und berät zum Beispiel auch, ob und welche Vorsorge- oder Rehamaßnahmen infrage kommen. Vor allem aber stellt der Arzt die erforderliche Verordnung oder Bescheinigung aus. Wird Zahnersatz beantragt, muss ein Heil- und Kostenplan sowie ein Nachweis über zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen eingereicht werden.

Die Prüfer überzeugen

Damit die Kasse eine beantragte Leistung genehmigt, muss diese medizinisch notwendig und wirtschaftlich sein. Um das zu beurteilen, wird in vielen Fällen der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) hinzugezogen. Er prüft die eingereichten Unterlagen, fordert bei Bedarf weitere an oder führt eine persönliche Untersuchung durch.

"Fügen Sie die Kontaktdaten und wichtige Befunde aller behandelnden Ärzte bei, die belegen können, dass die beantragte Leistung medizinisch notwendig ist", sagt Petra Heß von der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland. Versicherte seien für die Krankenkasse keine gläsernen Patienten – was Sie nicht einreichen, kann auch nicht in die Beurteilung einfließen. Vor einer stationären Vorsorge- oder Rehamaßnahme müssen alle ambulanten Möglichkeiten ausgeschöpft sein. "Vergessen Sie die entsprechenden Nachweise nicht", empfiehlt Heß. Ihr Tipp: Gerade wer eine Vorsorgekur beantragt, sollte auch Bescheinigungen über eigene Aktivitäten wie Gesundheitskurse beilegen.

Die Fristen kennen

Über einen Antrag muss die Kasse innerhalb von drei Wochen entscheiden. Wird der MDK hinzugezogen, verlängert sich die Frist um zwei Wochen, beauftragt die Versicherung einen zahnärztlichen Gutachter, um drei Wochen. Was viele Patienten nicht wissen: "Gesetzlich ist vorgesehen, dass die Leistung als genehmigt gilt, wenn die Frist verstreicht und die Kasse in dieser Zeit keinen hinreichenden Grund nennt, warum die Bearbeitung länger dauert", sagt Ann Marini.

Beschafft sich der Versicherte die erforderliche Leistung dann selbst, ist die Kasse verpflichtet, die entstandenen Kosten zu tragen. Achtung: Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation kann ein anderer Kostenträger zuständig sein, an den der Antrag weitergeleitet wird. Dann gelten abweichende Fristen.

Ein Nein nicht hinnehmen

Wer fristgerecht einen Ablehnungsbescheid erhält, muss diesen nicht akzeptieren. "Sie haben das gesetzlich festgelegte Recht, innerhalb von einem Monat bei der Kasse Widerspruch einzulegen", sagt Marini. Laut der IGES-Studie macht jeder vierte Versicherte von diesem Recht Gebrauch.

Das überraschende Ergebnis: Jeder zweite Patient war damit erfolgreich. Im Bereich der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter waren es sogar mehr als 70 Prozent, die doch noch eine Genehmigung erhielten. Petra Heß erklärt das so: "Oft reichen Versicherte erst im Widerspruchsverfahren aussagekräftige Unterlagen ein, die begründen, dass die Maßnahme medizinisch notwendig ist."

Den Widerspruch richtig angehen

Ablehnungsbescheide sind in den Augen des Antragstellers oft nicht ausreichend begründet oder nicht verständlich. "Bei der Kasse nachfragen lohnt sich", sagt Patientenberaterin Heß.

Versicherte haben zudem das Recht, das Gutachten des MDK einzusehen. Besprechen Sie dies am besten mit Ihrem Arzt, und stimmen Sie den Widerspruch gezielt darauf ab. Eine Stellungnahme des behandelnden Arztes ist hilfreich. Am besten schicken Sie den Widerspruch per Einwurf-Einschreiben an Ihre Krankenkasse. Ist ein anderer Kostenträger für den Antrag zuständig, wird der Widerspruch weitergeleitet.

Lohnt sich der Widerspruch?

In vielen Fällen schon. Hier sehen Sie, wie viele Anträge dann doch genehmigt wurden. Bei der ambulanten Reha immerhin über die Hälfte.   

  • 40,6 Prozent: ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten
  • 36,9 Prozent: stationäre Vorsorgeleistungen
  • 54,9 Prozent: ambulante Rehabilitation

Weitere Schritte erwägen

Ist der Widerspruch erfolgreich, erhält der Versicherte einen Abhilfebescheid mit der Leistungsbewilligung. Ansonsten wird der Vorgang automatisch dem Widerspruchsausschuss zur weiteren Prüfung vorgelegt. Nach spätestens drei Monaten muss dessen Entscheidung bei Ihnen eingegangen sein. Wenn nicht, haben Sie das Recht, beim Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einzureichen.

Lehnt auch der Widerspruchsausschuss den Antrag ab, besteht ebenfalls die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen. Gerichtskosten entstehen den Patienten dabei nicht. Expertin Heß empfiehlt: "Lassen Sie sich bei der Unabhängigen Patientenberatung, den Verbraucherzentralen oder Sozial- und Wohlfahrtsverbänden beraten, ob dieser Beschwerdeweg in Ihrem Fall Sinn macht."

Ärger mit der privaten Krankenversicherung

  • Wer Probleme mit seiner privaten Krankenversicherung hat, kann sich an den Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung (PKV) in Berlin wenden. Der Streitschlichter prüft Beschwerden von Versicherten auf der Basis der gesetzlichen Bestimmungen und vertraglichen Vereinbarungen mit der Versicherung und nimmt neutral und unabhängig Stellung. Das Ziel ist es, Meinungsverschiedenheiten ohne Gerichtsverfahren beizulegen.
  • Im Jahr 2016 gingen 6084 Anträge auf Streitschlichtung ein, das sind 5,4 Prozent mehr als im Vorjahr. "Die Beschwerdequote bleibt mit 0,014 Prozent – bezogen auf die Zahl von insgesamt über 43 Millionen Versicherungen in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung –
    äußerst gering", betont der Ombudsmann Heinz Lanfermann in seinem
    Tätigkeitsbericht.
  • Am häufigsten haben sich Versicherte im Jahr 2016 an den Ombudsmann gewandt, weil Behandlungskosten mangels medizinischer Notwendigkeit nicht erstattet wurden (21,8 Prozent). Fast ebenso häufig wurden Gebührenstreitigkeiten an die Schlichtungsstelle herangetragen. "Wenn die Versicherung die Erstattung einer Arztrechnung ablehnt, weil sie die Forderungen für unbegründet oder überzogen hält, sitzt der Versicherte zwischen den Stühlen", so Lanfermann.
  • Insgesamt konnte der Ombudsmann in einem Viertel der abgeschlossenen Schlichtungsverfahren dem Versicherten ganz oder zumindest teilweise zum Erfolg verhelfen.


Bildnachweis: Shutterstock/fizkes

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